FORMED

Опыт применения коллагеновых губок Метуракол в хирургической практике

А.Н. БЕГМА, хирург ФГБУ ГНЦ «Лазерная медицина» ФМБА РФ, ст. н.с. канд. мед. наук,

И.В. БЕГМА, эндокринолог высшей категории, заведующая отделением эндокринологии,

ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России, г. Москва,

Е. К. ХОМЯКОВА, хирург МЦ «Доктор 2000»

Проблема трофических язв известна с древних времен, но, как и тысячелетия назад, остаётся актуальной в настоящие дни, как одной из самых важных,  длительнокурируемых и дорогостоящих. При этом «трофическая язва» не имеет регистра в международной классификации болезней. Больные, имеющие раны различного генеза, составляют значительную часть пациентов хирургических стационаров. «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения. Длящаяся годами язва голени делает носителя её неработоспособным и ложится тяжелым бременем на него и на общество», - писал выдающийся хирург С.И. Спасокукоцкий еще в первой половине прошлого века ( 14). Тем не менее, сроки заживления язвенного дефекта, которые достигаются при применении консервативных методов, все еще велики. Только 50% венозных трофических язв заживают в течение ближайших 4 мес., 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, а 8% не заживают при 5-летнем наблюдении (26). Ежегодные затраты на лечение пациентов с ранами, особенно хроническими, во всем мире составляют около 9 млрд долларов США. (21,27,29) Дефекты мягких тканей различной этиологии диагностируются в мире почти у 2,5 млн больных. (15)

Распространенность трофических язв венозной этиологии составляет 1-2 % взрослого населения  и около  70% от всех язв нижних конечностей. Диабети­че­ская микро–, макроангиопатия и дистальная нейропатия становится причиной трофических язв у 3% больных сахарным диабетом. Количество пациентов, имеющих язвенные дефекты стоп, достигает 15%. Каждый год 0,6 – 0,8% больных, страдающих сахарным диабетом (СД), подвергаются ампутации нижних конечностей на различных уровнях. При этом  в 85% случаев ампутациям предшествуют язвы (6,10).  Известно, что течение раневого процесса сложнее и многообразнее всего протекает на фоне сахарного диабета. Синдром диабетической стопы является  одной из самых важных проблем в современной диабетологии.  Примерно 40-70% всех нетравматических ампутаций производится больным сахарным диабетом. В течение первых 5 лет после ампутации погибает до 80% больных, перенесших высокую ампутацию, то есть ампутацию выше колена. Риск развития синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом с более чем 20-летним стажем заболевания возрастает до 75% . Гангренозное поражение стопы в 30-50% случаев завершается ампутацией конечности . Как показывает практика, пациенты с язвенным поражением стоп при СДС находятся на лечении в стационаре 6—8 недель . Средняя продолжительность дальнейшего амбулаторного лечения этих пациентов составляет 4 месяца, а для 10% больных — более года. Это связано с тем, что течение раневого процесса у больных СД имеет свои особенности: более низкая скорость эпителизации, склонность к генерализации инфекционного процесса, отрицательное влияние на репаративные процессы хронической почечной недостаточности.( 5,11,13)

Патофизиология хронических ран сложна  и разнообразна, но у всех есть одна общая особенность – длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению и избыточное образование рубцовой ткани, обусловленное фибропролиферативными расстройствами. Критерием определения хронической раны, являются сроки ее существования, без признаков активного заживления, которые, по данным авторов варьируют от 4 до 8 нед. (1, 3,17, 22). Хронические раны могут в любое время развиться из острых ран, как-то в результате нераспознанной персистирующей инфекции или неадекватной хирургической обработки. Однако в подавляющем большинстве случаев хронические раны представляют собой последнюю стадию далеко зашедшего разрушения ткани, вызванного сосудистыми заболеваниями венозного, артериального или обменного характера, лучевыми поражениями (20,23).

Общее число методов лечения трофических язв  в конце прошлого века достигало  10 тыс. (9), чему посвящено огромное количество  исследований, статей и монографий на всей планете. Наряду с методиками общего лечения, удивляет обилие средств и способов — химических, физических, биологических. Но, как правило,  эти методики не дают ожидаемого эффекта, многие из них требуют длительного стационарного лечения, а некоторые — последующего оперативного вмешательства для закрытия язвы. Хотя, даже после достигнутого заживления трофической язвы нередко частота рецидивов, по разным данным составляет от 7,3 до 56,2%. (24). Еще Н.И. Пирогов выделил 3 стадии раневого процесса. Сегодня же чаще всего используется стадийный подход  к заживлению раны М.И. Кузина.

Повязка традиционно является основным элементом местного лечения ран, обеспечивая изоляцию раневой поверхности от вредного влияния окружающей среды и поддержание в ране оптимального состояния для заживления.

Открытие антибиотиков ознаменовало начало новой эры в лечении гнойных заболеваний. Эти препараты позволили излечить миллионы людей. Однако в современных условиях во многих случаях антибиотики оказываются недейственными в связи с возрастающей устойчивостью к ним микроорганизмов. (12) В 1962 г. Георг Винтер опубликовал статью с наблюдениями, о сохранении влажной среды в ране у животных, что, по его мнению, ускоряло в 1,5 раза эпителизацию острых язв, не проникающих на всю глубину кожи. (28). В последующем теория влажного заживления ран была поддержана рядом экспериментов, в т. ч. и на человеке. В конце 20 столетия возникла теория «идеальной повязки», которая не учитывала особенности течения раневого процесса. Кроме принципа влажного заживления ведение хронических язв должно соответствовать условиям термической изоляции, предотвращать накопление избыточного экссудата, предусматривать регулярный дебрайдмент (хирургическую обработку).

В настоящее время общепринято этапное лечение венозных трофических язв. В соответствии с этой концепцией первоначально необходимо добиться закрытия или уменьшения площади язвенного дефекта, улучшения состояния окружающих тканей, уменьшения болевого и отечного синдрома. Использование в практической медицине научных данных патогенеза раневого заживления хронических ран, полученных в этой области в последние годы, позволяет надеяться на улучшение результатов лечения пациентов с длительно незаживающими ранами.

Современные повязки должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации, но при этом нужно помнить, что избыточное увлажнение вызывает гибель эпителиальных клеток, при высыхании раны образуется корка, замедляющая эпителизацию, применение повязок на жировой основе может привести к т. н. парниковому эффекту, когда  накапливается гнойное  отделяемое под повязкой, увеличивая всасывание токсических  продуктов и явлений интоксикации.   Целью местных воздействий должно являться восстановление физиологических механизмов течения раневого процесса, обеспечивающих отграничение некроза, очищение раневой поверхности, активизацию процессов репарации в ране. При этом, местное лечение не определяет исход язвенного дефекта, но может влиять на длительность заживления.

В настоящее время разрабатываются и совершенствуются перевязочные средства, появляются не только новые препараты, но и целые группы препаратов, позволяющие расширить наши возможности в лечении ран. На данном этапе медицине известно более 2,5 тыс. типов повязок, при том что большинство из них повторяют друг друга в той или иной степени.

В последние годы был сформулирован так называемый метод активной терапии хронических ран, который включал топическое применение факторов роста и биосинтетических аналогов кожи. Использование быстрорастущих лоскутов, выращенных из эпидермальных клеток, может спасти жизнь многим больным с ожогами, обеспечивая раннее и постоянное закрытие иссеченной раны.

Также происходит пересмотр многих представлений о способах лечения и ухода за ранами, а также ранее использовавшихся классификаций средств местного лечения ран различной этиологии.

Эффективный и одновременно щадящий уход за раной, поддержание естественного процесса заживления раны в совокупности с заботливым отношением к пациенту признаны основными принципами лечения ран.

Этим требованиям соответствует биосинтезированный материал – коллаген.

Более полувека этот белок является предметом пристального внимания ученых различных специальностей (биохимиков, морфологов, физиологов и клиницистов), что объясняется его важной ролью в обеспечении процессов жизнедеятельности и патологии соединительной ткани, кроме того, очищенный  коллаген из кожи крупнорогатого скота используют как дополнение к гемостазу при сосудистых, брюшных и зубных хирургических операциях. Коллагеновое волокно состоит из групп фибрилл, которые в свою очередь состоят из еще более тонких микрофибрилл, скрученных в тройную спираль. Такие волокна обладают большим пределом прочности. Коллаген со временем подвергается процессу старения в организме, что обусловлено формированием поперечных связей между его волокнами. Поперечные связи устойчивы, препятствуют естественному распаду коллагеновых волокон, уменьшают их гибкость, упругость и эластичность.

Большое практическое значение имеет технологический аспект изучения коллагена. С помощью синтетических материалов не удалось решить сложных проблем восстановительной хирургии: даже относительно инертные полимеры, оставаясь постоянным инородным телом в организме, поддерживали хроническую воспалительную реакцию, меняли свои физические свойства. Длительное функционирование синтетических протезов часто оказывалось невозможным.

Наиболее перспективным в отношении материала для изготовления протезов который, выполняя функцию временного направляющего каркаса для регенерации, замещался бы постепенно собственными тканями организма, явился биополимер коллаген, сочетающий положительные качества синтетических полимеров и тканевых трансплантатов, но лишенный при этом ряда их отрицательных сторон (8,16).

Основными достоинствами коллагена как нового пластического материала явилось отсутствие токсических и канцерогенных свойств, слабая антигенность, высокая механическая прочность и устойчивость к тканевым ферментам, регулируемая скорость лизиса в организме, способность образовывать комплексы с биологически активными веществами (гепарином, хондроитинсульфатом, антибиотиками и др.), стимуляция регенерации собственных тканей организма.  Коллаген относится к классу белков, именуемых склеропротеинами. Особенностью белков данного класса является их филогенетическое родство у разных видов животных и человека. Доля коллагена от общей массы белков организма около 30% (6% массы тела) и  он составляет основную массу дермы (до 70% в пересчете на сухой вес).

Термин "коллаген" является собирательным. Им обозначают как специфические мономерные белковые молекулы, так и агрегаты этих молекул, образующие во внеклеточном матриксе соединительной ткани фибриллярные структуры. Чаще всего коллаген используется в производстве пленок, губок, волокнистых материалов. (19)

Коллагеновые покрытия создают оптимальные условия для заживления раны, за счет чего процесс воспаления протекает в физиологически допустимых пределах, сокращаются сроки заживления ран, что подтверждается успешным применением коллагена для лечения ожогов и ран. Коллаген способен снижать активность протеолитических ферментов (в частности, матриксных металлопротеиназ) в ране, стимулируя тем самым формирование грануляционной ткани. Современные коллагеновые покрытия применяются в виде губок для лечения хронических ран на стадии экссудации, грануляции и эпителизации у пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей, в т. ч. и у пациентов с синдромом диабетической стопы. Коллагеновые повязки позволяют лечить раны различной глубины  и степени сложности, а также длительно незаживающие раны.  
Коллаген, благодаря сохраненной структуре коллагенового волокна не только стимулирует свойственный организму естественный процесс заживления, но и способствует быстрому и эффективному росту новой полноценной ткани на месте дефекта,  выступает в качестве матрицы для роста новой ткани: фибробласты,  кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна из окружающей здоровой ткани, внедряясь в коллагеновую матрицу, распространяются строго по ней.

Противопоказаний к применению этих повязок нет, как дополнительное положительное свойство -коллагеновые повязки не пачкают белье, что создает определенные удобства для больных и обслуживающего персонала.

На  российском рынке представлено несколько зарубежных и отечественных коллагеновых повязок, но современные коллагеновые повязки зарубежных производителей обладают  высокой стоимостью. Более дешевы отечественные разработки. Одна из наиболее известных и длительно используемых - коллагеновая повязка - губка «Метуракол». Она была разработана учеными ММА имени И.М. Сеченова в 80-х годах прошлого века и по свойствам не уступает зарубежным аналогам. Клинические испытания «Метуракола» проводились на базе Детской городской клинической больницы № 9 г. Москвы при лечении ожоговых травм у детей,  пострадавших в катастрофе в Башкирии в 1989 г, Московского медицинского стоматологического института имени М.А. Семашко (в практике лечения гнойных ран), Поликлиники Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Это комбинированный препарат, состоящий из коллагена, полученного из гольевого спилка (продукта получаемого из кожи) крупнорогатого скота, и метилурацила; представляет собой мелкопористые сухие пластины белого цвета со слабым специфическим запахом; имеет пористую структуру с капиллярной активностью, что способствует впитыванию жидкости. Это определяет постоянное впитывание секрета раны и некротических клеток, бактерий и фибринозного налета, что способствует ускоренному образованию грануляционной ткани. Метилурацил наряду с ослаблением экссудативных и альтернативных проявлений воспалительного процесса ускоряет регенерацию тканей, заживление ран и ожогов.

На базе хирургического отделения МЦ «Доктор 2000» был проанализирован опыт лечения трофических язв с применением коллагеновой губки «Метуракол». Планируемыми задачами было:

  • понять, обеспечивается ли постоянная, влажная среда в ране;
  • обеспечить предупреждение присоединения вторичной инфекции;
  • оценить возможность редкой смены повязок (в среднем один раз в 3–6 дней) и безболезненность перевязок.
  • определить сроки заживления и реабилитации больных с хроническими ранами;

В исследование были включены 32 пациента хирургического отделения МЦ «Доктор 2000» с хроническими ранами различной этиологии – 17 мужчин (53%) и15 женщин (47%).

17 пациентов с синдромом диабетической стопы (53%), 11 больных хронической венозной недостаточностью (34%), 2 – рожистым воспалением (7%), у одного пациента была язва Марторелла и у еще одного – трофическая язва на фоне хронической

артериальной недостаточности. (Рис 1)

 

 

Рисунок 1  «Этиология ран»

Двадцать один пациент (65,5%) – люди в возрасте от 38 до 69 лет; 11 пациентов (34%) – старше 69 лет. Длительность существования язв составляла от 3 мес до 1,5 лет. На момент включения в исследование у всех больных раны представляли собой раневые поверхности бледно-розового цвета, у 8 с налетом фибрина и умеренным серозно-гнойным отделяемым,  у 14 имелись участки светло-коричневого влажного или частично отторгнувшегося струпа. У всех пациентов имелось перифокальное воспаление окружающих здоровых тканей. Эпителизация отсутствовала.

Клиническую оценку результатов лечения при применении коллагеновой губки «Метуракол» проводили на основе визуального контроля над течением раневого процесса, количества и характера отделяемого, сроков эпителизации. Скорость закрытия язвенного дефекта определялась по расчету его площади и глубины в миллиметрах один раз в 10 дней в течение 7 недель. В исследование включались раны площадью более 30 кв. мм. Площадь раны и ее изменения на фоне лечения оценивались количественно с помощью прозрачной пленки вначале, после 3-х недель лечения и в конце исследования. Клинические и лабораторные исследования проводили до, во время и после курса лечения, которое включало в себя деэскалационную антибактериальную терапию (1–2 препарата) с учетом определения чувствительности микрофлоры при микробиологическом исследовании посева из раны.

После обработки кожи и туалета раны коллагеновая губка «Метуракол» вырезалась по размеру раны и накладывалась на нее. Она должна закрывать всю поверхность раневого дефекта. (Рис 2).

 

Рисунок 2 «Повязка «Метуракол»

 

Коллагеновая губка «Метуракол» оказывала пролонгированное лечебное действие на рану,  влажная среда создавалась финишным наложением повязки «Круподерм».  Коллагеновая пластина превращалась в гель, остатки которого, при последующих перевязках удалялись физиологическим раствором натрия хлорида, что было безболезненно для пациента. На раны с незначительной экссудацией или отсутствием таковой, «Метуракол»,  накладывали, предварительно смочив ее 0,9%-ным раствором хлористого натрия.

Перевязку делали один раз в 2–3 дня, а при стабильном течении раны губка «Метуракол» оставалась на поверхности раны до 7 сут. На фоне антибактериальной терапии и применения «Метуракола» ни в одном случае увеличения раневого отделяемого под повязкой не отмечалось, ко второй перевязке купировались явления перифокального воспаления, а количество отделяемого уменьшалось. При значительно экссудирующих ранах у 4 пациентов (12%) повязки менялись ежедневно до уменьшения раневого отделяемого, в остальных случаях, в связи с отсутствием отделяемого, перевязки проводились 1 раз в 2–7 дней. Сроки эпителизации составляли 21–57 дней после начала лечения. У 18 пациентов (56%) раны заживали под

тонкой корочкой отслоившегося эпидермиса. В 3 случаях (9,4%) под высохшей повязкой отмечено формирование сухого тонкого струпа –все пациенты с хронической венозной недостаточностью. У остальных 11 (34%) больных наблюдали краевую эпителизацию, где отторгнувшийся слой фибрина и участки тонкого влажного струпа легко и безболезненно удалялись при этапных перевязках. На последующих перевязках отмечалось расплавление и отслоение оставшихся участков струпа.

В описываемом исследовании у 32 больных, и у других пациентов, которым в общей сложности было наложено около 700 коллагеновых губок «Метуракол», не было зафиксировано случаев аллергических проявлений и непереносимости. Результаты наблюдения клинических случаев в ходе исследования позволяют говорить о безопасности воздействия на бактериальную обсемененность ран во 2-ю и 3-ю фазу раневого процесса при применении коллагеновой губки «Метуракол».

 

Выводы:

Проведенное исследование показало возможность  применения коллагеновых повязок «Метуракол» во 2-ю и 3-ю фазу раневого процесса, отсутствие аллергических реакций.

Можно констатировать, что коллагеновые губки «Метуракол»:

  • простоты и удобны в использовании, как  врачами, так и пациентами;
  • обеспечивают постоянную, влажную среду в ране;
  • экономически выгодны (в 3 раза дешевле импортных аналогов, не требуют частой смены);
  • безболезненность смены повязок, отсутствие побочных проявлений, эффективность применения;
  • сокращение в некоторых случаях сроков заживления язвенных дефектов.

В заключение приводим пример лечения коллагеновыми губками «Метуракол» Пациентки Б. 76 л. Диагноз: СД 2 тип. Инсулинпотребный. Синдром диабетической стопы. Трофическая язва левой стопы.

 

Рисунок 3  Перед лечением

 

Рисунок 4 В процессе лечения.

 

Рисунок 5 На завершающем этапе лечения.

Список  литературы:

  1. Абаев Ю.К. Биология заживления острой и хронической раны // Медицинские новости. 2003. № 6. С. 3–10;
  2. Бегма А.Н., Бегма И.В. Опыт применения современных перевязочных материалов у больных с синдромом диабетической стопы // Медицинская сестра. 2006. № 2. С. 21–22.
  3. Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Лагвилова М.Г., Алексеев А.А. Остаточные длительно существующие ожоговые раны: определение и особенности лечения // Комбустиология. 2010. № 40
  4. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия / Атлас. М.: Бином, 2004. с. 558;
  5. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. / Экономические проблемы сахарного диабета в России. / "Сахарный диабет", 2000./;
  6. Домницкая Т.М. Диагностика функционального состояния микроциркуляции в коже стоп нижних конечностей у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2-го типа / Т.М. Домницкая, О.А. Грачева // Функциональная диагностика. - 2005. – № 3. - С. 7-12
  7. Ермолов А.С., Смиронов С.В., Хватов В.Б. и др. Биологическая повязка для лечения ожоговых ран IIIa степени // Хирургия. 2008. № 10. С. 4–9.
  8. Иванова Л.А., Сычеников И.А., Кондратьева Т.С. / Коллаген в технологии лекарственных форм. – М.: Медицина, 1984, 112 с. ил.
  9. Кованов В.В., Сычеников И. А. Коллагенопластика в медицине. - М.: Медицина, 1978;

10.  Оболенский В.Н., Родоман Г.В., Никитин В.Г., Карев М.А. Трофические язвы нижних конечностей – обзор проблемы // РМЖ. 2009. Т. 17. № 25 (364). С. 1647–1662.

11. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев СП. Рана. Повязка. Больной. - М., 2002

12.  Самарин Д.В. Антибиотикорезистентность. Therapia. Український медичний вісник. – 2009. – № 12 (42). – С. 43-45.

13. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. - 50 лекций по хирургии (под ред. акад. Савельева B.C.) - М. - Медиа Медика. - 2003. - с. 335 - 344;

14.  Спасокукоцкий С.И. Избранные труды. М.,1948; Т.2. , с. 267

15.  Токмакова А.Ю. Нарушение трофики тканей при сахарном диабете и методы стимулирования заживления трофических язв / «Итоговая коллегия Министерства здравоохранения России». Выставка «Медицина – достижения и перспективы». М., РАГС, 22–23 марта 2004 г.

16.  Хилькин А.М., Шехтер А.Б., Истранов Л.П., Леменев В.Л. Коллаген и его применение в медицине. М: Медицина, 1976. 256 с.

17.  Храмилин В.Н. Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2005. № 4. С. 1–8.

18.  Штильман М.И. Полимеры медико-биологического назначения. М: Академкнига, 2006. с. 181.

19.  Щукина Е.В., Сапожникова А.И. Натуральная фармакология и косметология № 4 2005 с.29-34.

20.  BelotskyR, Rubinstein, Breilman R, Frank A. Effect ol wound dressings onblood phaqocyte response Tel-Aviv1996, P. 17—66; International Wound Association

21. Eaglstein, W.H., Falanga, V. (1997), Surg. Clin. North Amer. 77 (1997) 689–700;

22. Fowler E. (1990), Chronic wounds: an overview // Chronic wound care / Edited by D. Krasner. Health Management Publications, Inc. King of Prussia, Pennsylvania. P. 12–18;

23. Germann G-, Twumanov V. Методическое руководство пo лечению ран. P. Hartmann, 2000, С. 68

24. Gloviczki Peter; Monika L Gloviczki Evidence on efficacy of treatments of venous ulcers and on prevention of ulcer recurrence. Perspectives in vascular surgery and endovascular therapy 2009;21(4):259-68

25. Mayer D., Norton L., Salcido R. Special Considerations in Wound Bed Preparation 2011: an update // Wound Care Canada. Vol. 10. № 2. P. 20–35.

26. Nicolaides A.N. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement, 2000.

27. Phillips  T., Stanton B., Provan A., Lew, R. (1994), A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychologic implications. J Am Acad Dermatol, 1(39) (1994) 49–53

28. Winter G.D. (1962), Nature, 193 (1962) 293–294.;

29. Wysocki, A.B. (1996), J. Wound Ostomy Care Nurs, 23 (1996) 283–290.

 

Copyright © 2016 kollagen.ru. Копирование материалов сайта запрещено.