FORMED

Оценка применения аппликационной пластины «Тромбокол»

для гемостаза ложа желчного пузыря в билиарной хирургии.

И.В. Ярема, М.В. Балуда, В.С. Фомин

 

Внутрибрюшные кровотечения, развивающиеся в интра- и послеоперационном периодах, представляют собой одно из самых грозных и наиболее опасных осложнений в абдоминальном хирургии (Гулов М.К., Курбонов К.М., 2004).  Важен и тот факт, что распознание кровоистечения в раннем послеоперационном периоде происходит не всегда своевременно, что порою представляет немалую угрозу для прогноза течения заболевания и жизни больного. Проведённый анализ послеоперационных осложнений показал, что внутрибрюшные послеоперационные кровотечения занимают твёрдое третье место по частоте развития осложнений, уступая лишь перитониту и острой спаечной кишечной  непроходимости (Милонов О.Б., 1990).

Несмотря на широкий арсенал средств и методов остановки кровотечений,  свою актуальность сохраняет проблема интраоперационного гемо- и билистаза при холецистэктомии с явлениями геморрагий коагулопатического генеза.

На сегодняшний день в руках хирурга имеется не один десяток пособий, техник, методов и средств, но, несмотря на обнадёживающие перспективы, проблема осложнений послеоперационного периода, усугубления степени кровопотери, а также степени повреждения паренхимы печени при попытке локального гемостаза, сохраняет свою актуальность не только в научном плане, но и имеет высокое практическое значение.

Лечение проявлений желчнокаменной болезни занимает одно из ведущих мест среди оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Немаловажную роль в развитии билиарной хирургии играет прогрессивный рост выявления холелитиаза, что отражается в двукратном увеличении  показателей заболеваемости желчнокаменной болезнью каждое десятилетие. При более чем 2,5млн. оперативных вмешательств в год по поводу желчнокаменной болезни и огромном арсенале гемостатических средств и пособий, проблема гемо- и билистаза остаётся злободневной. Частота развития внутрибрюшных кровотечений различной степени интенсивности зачастую не только пролонгирует оперативное вмешательство, приводя к необходимости конверсии в случаях эндоскопических вмешательств, но и порой вынуждает прибегнуть к релапаротомии, что значительно усугубляет прогноз и удлиняет время пребывания больных в стационаре.

Немаловажную роль в обосновании новых способов гемо- и билистаза при обработке ложа желчного пузыря играют точные знания архитектоники сосудов печени (Сабиров Ш.Р., 2006) и внутрипечёночных желчных путей, так как именно вариабельность и сложная анатомическая структура последних являются причинами кровотечения и желчеистечения как в момент оперативного вмешательства, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Помимо густой артериальной сети представляется интересным строение венозного русла печёночной паренхимы, отсутствие клапанов в венозных сосудов и плохая способность последних к сокращению. Нельзя не упомянуть о довольно крупных аберрантных субкапсульных протоках до 0.6 – 2 мм в диаметре, анастомозирующих с так называемыми ходами Люшке, что определённо способствует желчеистечению после холецистэктомии (Тальман И.М., 1963; Галлеев М.А., Тимербулатов В.М., 2001). Важно отметить и роль холемии как фактора повышенной кровоточивости тканей (Вишневский В.А., 2005), что зачастую имеет место у больных желчнокаменной болезнью. Данную картину можно нередко наблюдать при развитии билиарной гипертензии на фоне холедохолитиаза как ввиду обтурации протока камнем, так и  воспалительным отёком и спазмом сфинктера большого дуоденального сосочка, как реакции воспаления на отхождение микролитов.

На сегодняшний день выделяется четыре группы методов гемостаза паренхиматозных органов: механический, физический, химический и биологический (Барышев Б.А., 2001). Разумеется, в каждой из этих четырёх групп есть как положительные, так и отрицательные моменты. Неизменным остаётся только одно – стремление выработать наиболее простой, надёжный и безопасный метод гемостаза и алгоритм действий предупреждения кровоистечения.

Принимая во внимание относительно небольшую площадь ложа желчного пузыря, что, однако, не предупреждает и не предостерегает от риска кровотечения с серьёзными последствиями, наиболее простым и рациональным методом локального гемостаза, с нашей точки зрения, является биологический (Фомин В.С., 2007).

История становления метода уходит своим корнями в начало прошлого столетия, когда в своих работах Berger впервые отметил гемостатические свойства фибрина. В 1916 году Harvey была опубликована статья об успешном применение заплаты из фибрина, а Young и Medawar сообщили об экспериментальном анастомозе нерва при помощи фибринового клея в 1940 году. Именно с начала 40-х годов препараты биологического гемостаза, а  именно фибриновая плёнка, коллагеновая гемостатическая губка, гемостол, желатиновая губка и др., активно разрабатываются и внедряются в повседневную практику хирурга (Schelling G. et al., 1987; Lippert H., Wolff H., 1990; Шуркалин Б.К., Горский В.А., 2006). Главным недостатком препаратов данной группы являлась довольно низкая адгезивная способность, что, несмотря на полную резорбцию и выраженную стимуляцию репаративных процессов, значительно ограничивало применение метода биологического гемостаза в сравнение с альтернативными (Марченко В.Т. и соавт. 2005). Решением данной задачи стало использование биокомпозиции гемостатика и коллагенового матрикса, характерным примером чему является апробированный в 80-х годах и широко применяемый на сегодняшний день гемостатический аппликационный препарат «Тахокомб» (Кригер А.Г., 1998; Литвин А.А., 2000;  Горский В.А., Леоненко И.В., 2001; Agus G. В. et al., 1996; Kasahara M. et al., 2002).

С середины 90-х годов проходила клинические испытания и была официально  зарегистрирован в 2005 году отечественная гемостатическая пластина немедленного действия «Тромбокол» (ОАО Лужский завод «Белкозин», Россия). Препарат представляет собой биокомпозицию коллагена с высококонцентрированными факторами свертывания крови (тромбоцитарная масса) и антибиотиком сангвиритрином, оказывая местное гемостатическое, антибактериальное и противовоспалительное действие. Местная гемостатическая активность препарата обусловлена специфическим свойством коллагена индуцировать спонтанную агрегацию тромбоцитов, сопровождающуюся изменением конформации тромбоцитарных мембран и выделением тромбоцитарных факторов свертывания. Введение в состав композиции тромбоцитарной массы значительно активизирует эту реакцию, приводит к ускоренному тромбообразованию в зоне контакта материала с кровоточащей поверхностью. Наличие развитой системы пор во много раз увеличивает поверхность контакта и впитывание истекающей крови. Благодаря мягкости и эластичности пористых пластин материала, он легко моделируется на раневой поверхности, а наличие активированных тромбоцитов значительно повышает его адгезию (прилипание). Совокупность этих механизмов приводит к лавинообразному нарастанию агрегации тромбоцитов, а, следовательно – практически к мгновенному свертыванию крови и остановки кровотечения. Способность коллагеновой основы лизироваться под действием тканевых ферментов позволяет оставлять «Тромбокол» в месте применения после остановки кровотечения даже после полостных операций. Продукты коллагенолизиса и освобождаемый в процессе биодеградации антисептик (антибиотик) обеспечивают антибактериальное и противовоспалительное действие (Истратов Л.П., и др. 2006).

Данный аппликационный препарат зарекомендовал себя действительно состоятельным конкурентом именитого западного аналога (Белозерская Г.Г. и соавт., 2004).

Нами клиническое применение пластины «Тромбокол» начато с декабря 2006 года, когда впервые на кафедре Госпитальной хирургии МГМСУ на базе 33 ГКБ г. Москвы произведена аппликация препарата на ложе желчного пузыря после открытой холецистэктомии по поводу острого деструктивного калькулёзного холецистита, холедохолитиаза, парапузырного инфильтрата.  Пластина «Тромбокол» была наложена на ложе ввиду интенсивной диффузной кровоточивости в условиях безуспешной попытки гемостаза традиционными способами.

На сегодняшний день мы располагаем опытом 21 аппликации при открытых оперативных вмешательствах на органах гепатобилиарной зоны, сопровождающихся холецистэктомией. Большинство оперативных вмешательств (20) было произведено по поводу желчнокаменной болезни, причём в 70% случаев при осложнённом её течении. У одного больного имело место выраженное паренхиматозное кровотечение на фоне первично-гангренозного  бескаменного холецистита с местным перитонитом. В исследуемой группе было 4 мужчин, что является характерным подтверждением прерогативы женского пола в структуре заболеваемости желчнокаменной болезни. Средний возраст больных составит 52,91 ± 3,14 лет с разбросом от 25-и до 79-и лет.

Всем больным проводилась консервативная терапия в сроки до 72 часов, в течение которых решался вопрос об оперативном вмешательстве.

Аппликация препарата проводилась только в условиях кровоточивости ложа средней (28,6%) и высокой (78,4%) интенсивности.

Важным критерием состоятельности интраоперационного гемостаза является время остановки кровотечения менее 120  секунд, что указывает на удовлетворительные гемостатические свойства аппликационного агента (Белозерская Г.Г. и соавт., 2004).

Окончательная остановка кровотечения при аппликации пластины «Тромбокол» достигалась в интервале от 44 до 73 секунд, что доказывает высокие гемостатические свойства препарата. В среднем состоятельный гемостаз достигался в течение 55,22 ± 1,87 секунд, что подтверждалось контрольным осмотром области ложа желчного пузыря через 5 минут и при завершении операции.

Всем больным проводили дренирование подпечёночного пространства, а также дополнительное дренирование брюшной полости по индивидуальным показаниям.

В послеоперационном периоде контроль гемостаза производился оценкой количества дренажного отделяемого, его качественного состава, а так же длительностью нахождения дренажных трубок в брюшной полости.

Контроль биохимических маркёров цитолиза производился по стандартной методике на 3-и сутки послеоперационного периода и перед выпиской больных из стационара.

Удобство и простота, а также достаточно высокая разрешительная способность позволила нам применять ультразвуковой метод диагностики, как метод контроля динамики течения послеоперационного периода.

Одним из критериев эффективности гемостатической пластины «Тромбокол» в послеоперационном периоде явилось сравнение полученных нами данных с идентичными параметрами контрольной группы больных (24 пациента), соизмеримой по возрасту, полу, длительности и тяжести заболевания, а также сопутствующей патологии, где в качестве метода интраоперационного гемостаза  выполнялась классическая перитонизация ложа желчного пузыря одиночными или обвивным швами с элементами электрокоагуляции кровоточащей поверхности при необходимости. Сравнивая динамику выше перечисленных параметров и показателей нами были получены весьма убедительные данные превосходства гемостатической пластины «Тромбокол» над рутинными методами гемостаза паренхиматозных кровотечений. Низкая степень цитолиза, близкая к физиологическим кривым динамики трансаминаз, уменьшение объёма дренажного отделяемого, сокращение времени дренирования брюшной полости, снижение амплитуды температурной кривой с тенденцией к более раннему лизису пирогенной реакции, а также отсутствие признаков формирования гематомы ложа желчного пузыря при УЗИ контроле способствовали явному превосходству пластины «Тромбокол» в  динамике послеоперационного периода. Именно за счёт усиления репаративных процессов, предупреждая процессы нагноения и формирования подпечёночных абсцессов, а также ускоряя процессы активизации пациентов, данный метод гемостаза при открытых холецистэктомиях является более эффективным и целесообразным.

Заслуживает внимания также и укорочение продолжительности госпитализации у больных группы «Тромбокол», что помимо влияния на качество жизни пациентов способствовало формированию фармакоэкономической выгоды, что является немаловажным критерием современного здравоохранения.

В проведенной нами работе в группе «Тромбокола» нами наблюдался лишь единичный случай нагноения послеоперационной раны, что потребовало зондирования последней и обработки антисептиками, а также полисегментарную пневмонию у того же пациента. В одном случае отмечено обильное поступление желчи по дренажу в подпечёночном пространстве через 2 часа после завершения оперативного вмешательства, что потребовало релапаротомии (источником билиреи явилась миграция лигатуры с культи пузырного протока, гемостаз ложа был полностью состоятелен!!!). В свою очередь в контрольной группе мы столкнулись с развитием послеоперационного внутрибрюшного кровотечения (3), что во всех случаях потребовало ре-операции и в 2-х наблюдениях было обусловлено кровоистечением из ложа желчного пузыря, желчеистечением из ходов Люшке (2), формированием подпечёночых абсцессов (4), а также с нагноением послеоперационной раны (1). В большинстве наблюдений послеоперационный период в контрольной группе протекал с явлениями более длительной пирогенной реакции, а также в 2-х наблюдениях осложнился развитием полисегментарной пневмонии.

Полученные нами данные свидетельствуют о перспективности применения гемостатических агентов в желчной хирургии. Применение «Тромбокола» оправдано при коагулопатических кровотечениях любого генеза, а также при анатомических особенностях  васкуляризации области ложа желчного пузыря и выраженном инфильтративно-спаечном процессе подпечёночного пространства, в особенности с вовлечением элементов гепатодуоденальной связки. Высокая гемостатическая активность, способность индукции регенераторных процессов, антисептическая активность, высокая степень резорбции, а также простота аппликации позволяют использовать данный препарат в качестве гемостатического средства  в ургентной абдоминальной, в том числе желчной, хирургии.

 

Список литературы:

 

  1. Барышев Б.А. Место Тахокомба среди традиционных способов местного гемостаза. Сборник статей. ТАХОКОМБ - пятилетний опыт использования в России, 2001. – С.8-13.
  2. Белозерская Г.Г., Макаров В.А. и др. Аппликационное средство гемостаза при капиллярно-паренхиматозном кровотечении // Хирургия. - 2004.  - № 9. - С. 55-59.
  3. Вишневский В.А., Титова М.И., Демидова В.С., Руднева В.Г., Егорова В.В. Формы нарушения системы гемостаза тпри механической желтухе // Анналы хирург. гепатологии. - 2005. - Т.10. - №2. - С.184-185.
  4. Галлеев М.А., Тимербулатов В.М и соавт. Желчнокаменная болезнь и холецистит. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 280 с.
  5. Горский В.А., Леоненко И.В. Пятилетний опыт использования Тахокомба в абдоминальной хирургии // Сборник статей. ТАХОКОМБ - пятилетний опыт использования в России, 2001. – С.16-20.
  6. Гулов М.К., Курбонов К.М. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения // Хирургия. – 2004. - №10. – С.24-26.
  7. Истратов Л.П., Абоянц Р.К., Истратова Е.В. Местные гемостатические средства на основе коллагена // ФАРМиндекс: ПРАКТИК. - 2006. - №10. - С. 56-60.
  8. Кригер А. Г., Врублевский 0. П. Применение ТахоКомба при лапароскопических операциях // Анналы хирург. гепатологии. - 1998. - Т.3.-№1. - С.88-89.
  9. Литвин А.А., Цыбуляк Г.Н.  Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки // Хирургия. – 2000. - №4. –С.74-76.
  10. Марченко В.Т., Прутовых Н.Н., Толстиков Г.А., Толстиков А.Г. Медицинский клей  «Сульфакрилат» -  антибактериальная противовоспалительная клеевая композиция. Руководство для применения в хирургических отраслях. - Новосибирск: 2005. - 80 с.
  11. Милонов О.Б. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990. – 555с.
  12. Сабиров Ш. Р. Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезёнки и почек): Диссертация на соискание учёной степени докт. мед. наук. М.: 2006. -348с.
  13. Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. – Ленинград, 1963. - 432 с.
  14. Фомин В.С. Первый опыт применения пластины Тромбокол для гемостаза ложа желчного пузыря после открытой холецистэктомии // Хирург. - 2007. – №2. – С. 63-66.
  15. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Фаллер А.П., Ованесян Э.Р., Воленко А.В. Применение препарата Тахокомб в гепатобилиарной хирургии // Анналы хирург. гепатологии. - 2006. - Т.11.-№3. - С.155-156.
  16. Agus G. В. et al. Hemostatic Efficacy and Safety of TachСomb in Surgery// Int. Surgery. - 1996. - Vol.81. -P.316-319.
  17. Kasahara M., Kozaki K., Yoshida T., Yamamoto H., Ogawa K., Ogura Y., Tanaka K. Subcapsular hematoma after right-lobe living-donor liver transplantation // J. Hepatobiliary Pancreat Surg. - 2002. – Vol. 11. – № 5. – P. 330-332.
  18. Lippert H, Wolff H. Experiences with fibrin glue-coated collagen fleece // Zentralbl Chir (Germany). – 1990. – Vol.115. – P.1175-1180.
  19. Schelling G. et al. The effectiveness of a fibrinogen-thrombin-collagen-based hemostatic agent in an experimental arterial bleeding model // Ann.Surg.-1987. - Vol.205. - P.432-435.
  20. Young J., Medawar P. Fibrin suture of peripheral nerves // Lancet. - 1940. - Vol.11. – P.126-129.

 

 

 

Copyright © 2016 kollagen.ru. Копирование материалов сайта запрещено.